.::LARINGE Y VOZ::.

::Estenosis de la vía aérea::.

Las lesiones con estenosis de la vía aérea a nivel de la laringe se pueden dividir según el sitio en supraglóticas, glóticas y subglóticas. Algunos pacientes pueden presentarse con lesiones en uno o más niveles de estos, y en algunos casos extenderse a la traquea, para los cuales el término estenosis laringo-traqueal es más descriptivo.

Las causas más frecuentes de estenosis aguda de la vía aérea en estos niveles son: traumas en accidentes de tránsito, prácticas deportivas, intubación y cualquier procedimiento quirúrgico en la vía aérea (Ver Figura 17).

Paciente con una estenosis glótica por una sinequia entre ambos pliegues vocales a lo largo de sus bordes libres, luego de accidente de tránsito. Este paciente requirió manejo inicial de su vía aérea con traqueostomía

Imagen intra-operatoria del mismo paciente en la cual se aprecia la resección de la sinequia con láser de CO2

Figura 17.

El mismo paciente en su 2 semana post-operatoria de resección de la sinequia. Nótese la completa separación de ambos pliegues vocales en sus bordes libres y el buen estado de los tejidos

En los casos crónicos además de las ya mencionadas anteriormente, existen otras causas como infecciones (tuberculosis, rinoescleroma), enfermedades sistémicas (amiloidosis, pénfigo, policondritis) tumores, procesos granulomatosos (sarcoidosis, granulomatosis de Wegener), idiopáticas, etc.

Estenosis subglótica concéntrica en una paciente con rinoescleroma.

Figura 18.

Por lo general estos pacientes se presentan con alteraciones de la voz, respiración y deglución, dependiendo de la lesión y el compromiso de los tejidos. En los casos agudos y secundarios a trauma externo o interno, las alteraciones en las estructuras anatómicas de la laringe y la traquea pueden ir desde una leve inflamación de las mucosas hasta fracturas, desgarros, luxaciones y hemorragias lo que puede desencadenar en diversas secuelas con una alta morbilidad, e incluso mortalidad.

En estos casos el tratamiento para recuperar una vía aérea debe ser inmediato, y las secuelas se pueden tratar posteriormente. En pacientes con procesos crónicos, la infiltración, inflamación y fibrosis de los tejidos conducen a alteraciones anatómicas con una evolución más lenta y el desarrollo de síntomas de instauración más tardía, lo que permite una observación de la evolución del cuadro clínico.

Las estenosis glóticas suelen dividirse en anteriores, posteriores y completas. En las anteriores existen las membranas laríngeas congénitas y las adquiridas por procesos de cicatrización luego de resecciones quirúrgicas, traumas externos o por intubación, que se traducen en la formación de una sinequia entre ambos pliegues vocales.

Los casos de estenosis posterior son secundarios a parálisis bilateral de pliegues vocales, cicatrizaciones, granulomas secundarios a reflujo faringo-laríngeo, luxación de aritenoides, entre otros.

Paciente adulto con una membrana laríngea congénita como hallazgo incidental en una endoscopia laríngea. Nótese el puente de unión entre ambos pliegues vocales justo por debajo de la comisura anterior

Figura 19.

Imagen intra operatoria de una paciente luego de una resección de papilomas laríngeos, en la cual se aprecia una sinequia como resultado de múltiples intervenciones con láser de CO2 a nivel de la comisura anterior

Figura 19.

Imagen intra-operatoria de una estenosis supraglótica por un granuloma en el repliegue ari-epiglótico derecho en un paciente con sarcoidosis. Es evidente que existe una obstrucción de la laringe posterior o respiratoria en este caso

Figura 20.

El tratamiento de estos pacientes incluye técnicas endoscópicas y abiertas. Dentro de las técnicas endoscópicas existe la dilatación de estenosis en fases tempranas, la inyección de esteroides intralesionales, el uso de stents, y el láser de CO2.

Este láser libera una energía que corta, coagula y vaporiza estos tejidos con gran precisión, a la vez que tiene propiedades de hemostasia en pequeños vasos, cualidades que disminuyen la inflamación y lesiones a tejidos sanos circundantes. La técnica varía según el nivel de obstrucción y se puede acompañar de otras técnicas quirúrgicas que pretenden dejar porciones de mucosa normal en los sitios tratados con el láser, para minimizar la formación excesiva de tejido de granulación y re-estenosis. En estos casos es muy útil la aplicación tópica intraoperatoria de Mitomicina C para retardar la cicatrización de estos tejidos.

Las técnicas abiertas se reservan para casos severos en los cuales las técnicas endoscópicas no están indicadas, usualmente cuando la extensión vertical de la estenosis es mayor de 1 cm., cuando la estenosis no puede ser expuesta por vía endoscópica, o cuando no se ha tenido éxito con las técnicas endoscópicas. En las técnicas abiertas las que más se utilizan involucran la utilización de materiales que aumentan el diámetro y por tanto la luz interna de la vía aérea. Por lo general, se utilizan injertos autólogos de cartílago permanentes, los cuales son colocados en la estructura cartilaginosa laringo-traqueal y cuya localización y forma dependen del sitio y grado de la estenosis. En algunas ocasiones se pueden utilizar en conjunto con otros materiales de implante (Ej.: silicona blanda, tubo en “T” de Montgomery, etc.), los cuales se dejan temporalmente en la luz de la vía aérea mientras culmina el proceso de cicatrización. Estas últimas técnicas abiertas requieren de un proceso de recuperación mucho más largo, en ocasiones con mayor morbilidad para el paciente puesto que necesitan hospitalizaciones más largas, inclusive en unidades de cuidado intensivo; sus costos son más elevados y puede necesitarse más de un procedimiento quirúrgico.

Imagen intra-operatoria de la vía aérea del paciente de la figura anterior tras la resección del granuloma mediante vaporización con láser de CO2. Nótese que la laringe posterior se encuentra libre

Imagen 1 semana post-operatoria del mismo paciente, en la cual se aprecia una adecuada vía aérea supraglótica, una buena evolución de su proceso de cicatrización con escaso tejido de granulación en la zona vaporizada con el láser y un buen estado de los tejidos circundantes

Figura 21.

Imagen intra-operatoria en una resección de una estenosis posterior con Láser de CO2 en la cual se aprecia la protección de la supraglotis contralateral y la glotis con cotonoides húmedos

Figura 22.

Imagen posterior a la vaporización del tejido con dicho láser, en la cual se evidencia el leve daño causado a los tejidos sanos circundantes

Figura 22.

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