MÉTODOS DE EVALUACIÓN Y PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN EL CONSULTORIO

 

 

::Lesiones Benignas::.
Una gran cantidad de procesos benignos afectan la voz y la función de la laringe. La severidad de la disfonía y demás síntomas dependen del grado de pérdida de aire, la extensión en la superficie de contacto entre ambos pliegues vocales y la alteración en la masa y rigidez de los mismos. Estos trastornos afectan la estructura anatómica e histológica básica de los pliegues vocales, y su comprensión es básica en el éxito del tratamiento, sobre todo cuando se ha decidido llevar al paciente a cirugía. El que un paciente tenga una lesión del pliegue vocal no significa que deba recibir tratamiento quirúrgico. Debe considerarse tratamiento quirúrgico cuando estas lesiones son muy sintomáticas para el paciente. Las causas más comunes de aparición de estas lesiones son: micro-trauma con lesiones vasculares y depósito de fibrina, abuso y mal uso vocal y efectos sistémicos o de factores externos como cigarrillo, reflujo faringo-laríngeo, alergias, irritantes ambientales, trastornos endocrinos, medicamentos, etc. Entre los trastornos benignos más frecuentemente encontrados tenemos nódulos, quistes, pólipos, papilomas, edema de Reinke, cicatrices, granulomas, sulcus vocalis, y hematomas.
Pólipo gigante del pliegue vocal derecho. Algunos especialistas lo consideran un Edema de Reinke unilateral

Pólipo hemorrágico. Nótese su color rojo producto de su vascularización interna y el edema al mismo nivel en el pliegue vocal contralateral producto del trauma constante durante la fonación

Figura 23.

:: Pólipos::.

Es la lesión benigna más común tratada quirúrgicamente. Un 76% de los pacientes son hombres con una edad promedio de 40 años. El 85% de las lesiones son unilaterales, 10% bilaterales y 5% múltiples y bilaterales. El 15% de estas lesiones se asocian a otras lesiones benignas. 80-90% de los pacientes son fumadores.

La gran mayoría de estas lesiones ocurren en el borde libre de la unión entre el tercio medio y anterior de los pliegues vocales, zona en donde ocurren las mayores fuerzas musculares y aerodinámicas. Existen básicamente dos subtipos de estos: el pólipo gelatinoso compuesto de estroma edematoso y algunas fibras de colágeno, y el pólipo hemorrágico en el cual existe entre los organizados depósitos de fibrina unos canales vascularizados que le dan su apariencia rojiza; existe un tipo combinado entre los dos anteriores que es el más frecuentemente encontrado.

Clínicamente los síntomas comienzan con una voz ronca y a medida que la lesión crece en tamaño puede aparecer una disfonía respirada, disnea y disfagia. El pólipo típico se aprecia liso, blando y transparente con una base amplia, en ocasiones puede tener una base pediculada y este puede tener un efecto de válvula que bloquea la vía aérea con la respiración. El tratamiento incluye: terapia vocal y cirugía.

:: Nódulos ::.

Es la lesión benigna más frecuentemente diagnosticada en niños y adultos. La mayoría se encuentran en niños y mujeres entre los 20 y 40 años, por lo general, maestras, madres y cantantes. Sólo un 15% de las lesiones consideradas como “nódulos” realmente lo son. Son producidos por abuso vocal en niños y mal uso vocal en adultos. Ocurren alrededor del borde libre de la unión entre el tercio medio y anterior de los pliegues vocales, sitio de mayor contacto de los pliegues vocales en estos pacientes.

Sus características típicas son las de lesiones blanquecinas, pequeñas, simétricas y bilaterales. Inicialmente estas lesiones comienzan con edema y vasodilatación pero a medida que el proceso se vuelve crónico aparecen depósitos de fibrina que le dan una consistencia más firme y dura. Los síntomas comienzan con una voz ronca y a medida que se altera el cierre de los pliegues vocales se pierde aire y aparece una disfonía respirada con fonastenia.

Nódulos vocales

Figura 24.

El tratamiento inicial de estas lesiones es con terapia vocal y aproximadamente un 90% de los nódulos desaparecen con este tratamiento. Si no hay mejoría clínica y los “nódulos” no desaparecen con un ciclo de terapia vocal no mayor a dos (2) meses, es necesario repetir la estroboscopia laríngea y considerar otro diagnóstico. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos de lesiones crónicas que no involucionaron con la terapia vocal y en casos de exploración quirúrgica cuando con la estroboscopia laríngea se sospecha otro diagnóstico.
Imagen durante la estroboscopia laríngea, en la cual se aprecia el cierre inadecuado de los pliegues vocales, anterior y posterior a las lesiones, que produce los síntomas típicos arriba mencionados

Figura 25.

Bajo la luz estroboscópica se aprecian en este paciente, unas lesiones simétricas bilaterales en la unión entre los tercios medio y anterior de los pliegues vocales

Figura 25.

Edema de Reinke unilateral. Se aprecia en esta imagen la gran distensión en la segunda capa en profundidad del pliegue vocal, debido a un aumento en su volumen.

Figura 26.

 

:: Edema de Reinke ::.

También conocida como corditis polipoide crónica. Es un proceso inflamatorio producto de una irritación crónica por abuso vocal usualmente en pacientes fumadores y con reflujo faringo-laríngeo. Un incremento anormal en la presión subglótica asociado a los irritantes mencionados llevan a la distensión por acumulación de líquido de toda la capa superficial de la lámina propia de los pliegues vocales y al aumento de la permeabilidad vascular. Por lo general es bilateral, pero puede ser unilateral y asimétrico, y se limita únicamente a los pliegues vocales verdaderos debido a los densos tejidos fibrosos anteriores y posteriores y a la pobre irrigación linfática de la zona.

Los pliegues vocales aparecen irregulares con una apariencia inflada y llenos de líquido. La voz es ronca, respirada y con un tono grave. Usualmente en una mujer fumadora de aproximadamente 40 años a quien al teléfono la confunden con un hombre se debe sospechar esta patología. El tratamiento inicial debe ser el control de los irritantes, principalmente la suspensión completa e indefinida del cigarrillo, y la terapia vocal. En algunos casos con esta terapia suele ser suficiente, pero en otros se debe llevar al paciente a cirugía para retirar el material y tejidos sobrantes. El paciente ideal para ser llevado a cirugía es aquel paciente sintomático que ha podido dejar el cigarrillo.

:: Quistes ::.

Los quistes ocurren por igual en ambos sexos. Esto se localizan en la capa superficial de la lámina propia de los pliegues vocales.

Se dividen en: quistes epidermoides (“colesteatomas” del pliegue vocal por su contenido epitelial de color blanco aperlado) y los quistes de retención de moco que se ubican en la cara inferior del borde libre de los pliegues vocales; existen además los quistes ventriculares, saculares y epiglóticos, los cuales se ubican en esos sitios anatómicos mencionados y en su etiología aparte de las ya mencionadas se debe incluir la sospecha de un tumor oculto, sobre todo en los saculares y ventriculares.

Los quistes pueden aparecen congénitamente o por obstrucción de los conductos de drenaje de algunas glándulas mucosas y por crecimiento interno de elementos del epitelio escamoso del borde libre de los pliegues vocales secundario a trauma vocal (ver Figura 26).

Aunque no representan verdaderos quistes, los laringoceles pueden confundirse con estos. Los laringoceles son dilataciones del sáculo laríngeo, el cual se localiza en la porción anterior del ventrículo. Esta dilatación está comunicada con la luz de la vía aérea por lo que su contenido es aire, aunque en ocasiones puede contener algo de moco. Los laringoceles pueden ser internos cuando protruyen en la luz de la vía aérea produciendo obstrucción de la misma, externos cuando producen una masa en la región lateral del cuello al protruir por la membrana tirohioidea, y combinados cuando se encuentran ambos en el mismo paciente.

Quiste epidermoide en el pliegue vocal izquierdo

Figura 27.

Quiste sacular izquierdo gigante. Se aprecia una obstrucción de la vía aérea, principal síntoma de este paciente. En su resección hubo drenaje de abundante cantidad de material mucoide

Figura 28.

Clínicamente, el paciente con un quiste tiene una voz ronca, aunque en los ventriculares, saculares y epiglóticos pueden ser asintomáticos inicialmente y una vez aumentan en tamaño pueden producir obstrucción de la vía aérea, y alteraciones de la deglución antes de alterar la voz. En la endoscopia laríngea se aprecia una inflamación submucosa unilateral con un posible edema traumático del pliegue vocal contra-lateral. Su diagnóstico es bastante difícil pues clínicamente sólo en un 10% se puede estar seguro de su existencia, un 55% se diagnostican por endoscopia laríngea y el restante 35% durante su resección quirúrgica. El tratamiento de estas lesiones es quirúrgico, y el objetivo es resecar toda la cápsula que recubre su contenido para evitar la recidiva, pues es frecuente que durante la disección la pared del quiste se rompa y drene su contenido.

Sulcus vocalis en el pliegue vocal izquierdo

Figura 29.

Pseudo-sulcus bilateral. Nótese la imagen de “doble” pliegue vocal en ambos lados

Figura 30.

:: Sulcus Vocalis y Vergeture ::.

Estas depresiones lineares del borde libre del pliegue vocal pueden ser focales (vocalis) u ocupar toda la extensión del mismo (vergeture).

Por lo general son bilaterales y simétricas. La capa superficial de la lámina propia está ausente en ese sitio. Además pueden ser superficiales o extenderse internamente hasta adherirse al ligamento vocal (vergeture). El origen de estas lesiones puede tener una base congénita en el desarrollo embrionario, o también ser el resultado del drenaje espontáneo o traumático de un quiste epidermoide (ver Figura 26). Cuando esto último ocurre se puede encontrar en la exploración quirúrgica un bolsillo dentro del sulcus, que puede corresponder a la cavidad del quiste desocupado, y esto hace más difícil su tratamiento.

Existe un tipo llamado pseudo-sulcus, en el cual existe un edema de la cara inferior del pliegue vocal y se aprecia al examen clínico como un “doble” pliegue vocal, sobre todo en la parte posterior. La etiología más probable de este pesudo-sulcus es el edema glótico por reflujo faringo-laríngeo por lo que su tratamiento se realiza con el protocolo correspondiente (Ir a la sección Área de Pacientes).

Los síntomas del sulcus pueden ser sutiles con una disfonía leve de varios años de evolución, puede haber diplofonía o voz con dos tonos debido a la vibración de dos pliegues vocales a diferentes frecuencias, y según la extensión de la hendidura dentro del pliegue vocal puede haber incompetencia glótica con pérdida de aire, voz respirada y fonastenia.

Su diagnóstico puede ser difícil a la simple observación con espejo laríngeo, para lo cual se requiere un método diagnóstico más preciso como la estroboscopia, y en un gran número de casos su hallazgo suele ser incidental. El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes sintomáticos que no mejoraron con terapia vocal. El tratamiento quirúrgico puede ir desde su disección, liberación y resección con instrumental microquirúrgico hasta la medialización del borde libre del pliegue vocal mediante inyección de sustancias como grasa o colágeno, o la colocación de implantes de silastic o gore-tex. La terapia vocal también se utiliza para corregir los comportamientos vocales compensatorios que adoptan los pacientes.
:: Papilomas ::.

La papilomatosis respiratoria recurrente es la etiología más común de tumores laríngeos en niños, aunque también afecta a los adultos. Estas lesiones son el resultado de una proliferación epitelial inducida por distintas cepas el virus del papiloma humano (6 y 11 principalmente).

Este virus DNA infecta las células básales del epitelio traumatizado y permanece en un estado latente, para posteriormente proliferar a medida que estas células también proliferan hacia la superficie. Las lesiones dentro de la laringe tienden a presentarse en los pliegues vocales verdaderos, los falsos, la subglotis y la superficie laríngea de la epiglotis. Si bien son lesiones benignas, su proliferación silenciosa, múltiple y desordenada puede llegar a obstruir la vía aérea.

Otras complicaciones son la extensión al árbol traqueo-bronquial y la degeneración maligna a carcinoma escamo-celular, principalmente en adultos.

Los síntomas iniciales suelen ser disfonía tipo ronquera o un llanto débil si las lesiones se ubican en los tercios medio y anterior de los pliegues vocales, pero si las lesiones se encuentran en la porción posterior de la glotis, los pacientes pueden presentarse con un cuadro de obstrucción respiratoria de grados variables con disnea y estridor, en ocasiones bifásico. La evolución clínica suele ser muy impredecible y variable de paciente a paciente. En algunos niños el periodo de la adolescencia marca la remisión espontánea de la enfermedad por lo que se han considerado influencias hormonales en su desarrollo, y básicamente se considera que este periodo divide la enfermedad de aparición en niños y en adultos. En los niños la enfermedad suele ser más agresiva y recurrente en comparación con los adultos.

El tratamiento de estos pacientes ha incluido terapia médica con varias sustancias como indol-3-carbinol, interferón-alfa y cidofovir entre otros, con los cuales se ha reportado en algunos casos una prolongación del tiempo entre los episodios y una disminución de la recurrencia de los mismos pero no un control completo de la enfermedad. El otro tratamiento y el más utilizado actualmente es el quirúrgico que tiene como objeto recuperar la permeabilidad de la vía aérea resecando los tumores con instrumental micro-quirúrgico y láser de CO2. Debe incluirse siempre la toma de biopsias de las lesiones y aclarar el sitio de donde estas fueron obtenidas. Se encuentran pacientes en quienes se ha necesitado realizar estos procedimientos en varias ocasiones antes de la remisión espontánea de la enfermedad, o aquellos en los cuales no hay remisión alguna y presentan docenas y hasta cientos de procedimientos quirúrgicos a lo largo de toda su vida.

Múltiples papilomas a nivel de la laringe. Nótese la gran cantidad de lesiones pequeñas que pueden conformar grandes masas obstructivas.

Figura 31.

Papilomas en supraglotis, glotis y subglotis. Este paciente sólo tiene permeable su laringe posterior. Su tratamiento quirúrgico inmediato y urgente es mandatario.

Figura 32.

Papilomas en traquea

Figura 33.

Granuloma gigante en la parte posterior del pliegue vocal derecho

Figura 34.

Úlceras de contacto bilaterales con tejido de granulación en un paciente 5 días después de habérsele retirado el tubo oro-traqueal

Figura 35.

Granuloma de teflón en el pliegue vocal derecho

Figura 36.

:: Granulomas ::.

Los granulomas de la laringe son lesiones benignas que representan la reacción de los tejidos traumatizados ante una irritación crónica. Dentro de las etiologías más comúnmente encontradas están el abuso vocal, el trauma por intubación, el reflujo faringo-laríngeo y el teflón. El granuloma de contacto se da en pacientes por lo general hombres, con una personalidad agresiva, que asumen en ocasiones un tono vocal muy bajo y que producen un ataque glótico o una intensidad vocal alta en un período breve de tiempo con el cual los aritenoides se golpean fuertemente el uno al otro produciendo la lesión. Por lo general son unilaterales y ocurren en la cara interna del proceso vocal del aritenoides.

La cara interna del aritenoides es una zona particular debido a que sólo existe la capa de mucosa sobre el pericondrio del cartílago, con lo cual una lesión de estas escasas capas deja al descubierto el cartílago y así el cuerpo reacciona formando un tejido de granulación para recubrir la zona traumatizada; con la persistencia de la irritación y el trauma se acumula este tejido y se forma el granuloma. Los granulomas por intubación suelen ser bilaterales y se producen debido al trauma del tubo oro-traqueal sobre las mucosas de esta zona, sobre todo en pacientes que se encuentran intubados en unidades de cuidado intensivo, los cuales a pesar de la sedación se mueven y aumentan la irritación mecánica en los tejidos, además que la incidencia de reflujo en estos pacientes es más elevada por la posición en la que permanecen y por las sondas naso-gástricas que usualmente manejan.

El ácido gástrico representa un irritante constante en la laringe posterior, en mucosas sanas o previamente traumatizadas, por lo que el reflujo faringo-laríngeo se ha considerado como etiología independiente y asociada a la formación de estas lesiones. Clínicamente el paciente puede manifestar grados variables de disfonía, tos seca, carraspeo, odinofonía y sensación de cuerpo extraño en garganta. El tratamiento de estas lesiones suele ser médico inicialmente. Con reposo vocal relativo, terapia de voz, y siguiendo el protocolo de reflujo faringo-laríngeo (ir a la sección Área de Pacientes), la mayoría de estas lesiones suelen involucionar. En algunos casos persisten y deben ser resecados quirúrgicamente dejando su base cubierta para evitar su recidiva, y en ocasiones se debe sospechar una lesión maligna por lo que se deben enviar a patología.

Los granulomas por teflón merecen mención aparte. La inyección de pasta de teflón para el tratamiento de la incompetencia glótica ha dejado de utilizarse en la actualidad debido al desarrollo de granulomas como reacción de cuerpo extraño al material utilizado.

Estos granulomas se formaban independientemente de la cantidad inyectada y el sitio de inyección. Se podían presentar años después de la inyección, lo que confirma que a pesar de obtenerse un buen resultado inicial en la voz con la inyección, el desarrollo del granuloma es inevitable y los síntomas que produce dependen de la extensión y compromiso del pliegue vocal por el proceso inflamatorio crónico. El granuloma produce una rigidez de los tejidos y un aumento de la masa del pliegue vocal que produce una disfonía severa. Su tratamiento es únicamente quirúrgico, y la disección y resección del granuloma suele ser muy difícil. Inclusive se utiliza la vaporización del mismo con láser de CO2, y su resección incompleta puede traducir en una recidiva del mismo.

:: Cicatrices ::.

Estas cicatrices pueden formarse en cualquier sitio y capa del pliegue vocal por trauma, intubación, inflamación, quemadura o cirugía. Pueden presentarse como depresiones en algunas zonas del pliegue vocal, rigidez de los tejidos, membranas o sinequias que unen dos estructuras y cicatrices fibrosas.

Una cicatriz es un acumulo de colágeno denso y por tanto es más rígido que los tejidos normales del pliegue vocal. Es la primera causa de disfonía en el post-operatorio. Su tratamiento depende del grado de compromiso de los tejidos, la alteración de la voz, y las necesidades vocales del paciente. Cualquier incisión en el pliegue vocal producirá una cicatriz, al igual que en el resto del cuerpo humano, y es impredecible su evolución, a la vez que es muy variable entre paciente y paciente.

Su tratamiento puede ser mediante observación, inyección de esteroides, elevación de un microflap, disección de las bandas fibrosas, y si existe incompetencia glótica se puede inyectar colágeno o grasa en el pliegue vocal para su medialización.

Sinequia anterior entre ambos pliegues vocales en una paciente que requirió múltiples resecciones de papilomas laríngeos en comisura anterior

Figura 37.

Granuloma durante el proceso de cicatrización posterior a una cordotomía posterior con láser de CO2

 

Figura 38.

:: Hematomas ::.
Los hematomas en los pliegues son un desastre potencial en los profesionales de la voz. Los hematomas en la mayoría de los casos resuelven espontáneamente, recuperando una voz normal, pero en algunos pacientes esta sangre acumulada en los tejidos del pliegue vocal se puede organizar y formar una fibrosis.

Esta posterior cicatriz puede alterar la vibración de los tejidos ocasionando una disfonía permanente. Los hematomas de los pliegues vocales son el resultado de la ruptura de los vasos sanguíneos dilatados en la mucosa del mismo, o la aparición de ectasias vasculares que son el acumulo de varios de estos vasos sanguíneos dilatados en una zona específica del pliegue vocal, usualmente en su cara superior. Estos vasos dilatados pueden romperse debido a un trauma severo de los pliegues vocales durante un episodio de ataque glótico, el cual es un golpe seco, fuerte y de corta duración de ambos pliegues vocales, el uno contra el otro, o mediante abuso y mal uso de la voz en personas con discrasias sanguíneas, laringitis o laringopatía premenstrual, entre otros.

El tratamiento preventivo en estas personas suele ser siguiendo los protocolos para evitar el abuso y mal uso de la voz (ir a la sección Área de Pacientes), y el reposo relativo de la voz. Pero una vez instaurado el hematoma puede ser mediante observación con reposo absoluto de la voz esperando una reabsorción de la sangre acumulada, por lo general en 8 días, o mediante incisión y drenaje quirúrgico de la misma sobre todo en profesionales de la voz en los cuales no podemos bajo ningún motivo arriesgarnos a que la sangre acumulada se organice formando una cicatriz como hemos mencionado anteriormente.

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.:: Laringe y voz :: Luis Humberto Jiménez Fandiño :: Médico Cirujano Otorrinolaringólogo ::.
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