Estenosis de la vía aérea (laringe)
Las lesiones con estenosis de la vía aérea a nivel de la laringe se pueden dividir según el sitio en supraglóticas, glóticas y subglóticas. Algunos pacientes pueden presentarse con lesiones en uno o más niveles de estos, y en algunos casos extenderse a la traquea, para los cuales el término estenosis laringo-traqueal es más descriptivo.
Las causas más frecuentes de estenosis aguda de la vía aérea en estos niveles son: traumas en accidentes de tránsito, prácticas deportivas, intubación y cualquier procedimiento quirúrgico en la vía aérea .
En los casos crónicos además de las ya mencionadas anteriormente, existen otras causas como infecciones (tuberculosis, rinoescleroma), enfermedades sistémicas (amiloidosis, pénfigo, policondritis) tumores, procesos granulomatosos (sarcoidosis, granulomatosis de Wegener), idiopáticas, etc.
Por lo general estos pacientes se presentan con alteraciones de la voz, respiración y deglución, dependiendo de la lesión y el compromiso de los tejidos. En los casos agudos y secundarios a trauma externo o interno, las alteraciones en las estructuras anatómicas de la laringe y la traquea pueden ir desde una leve inflamación de las mucosas hasta fracturas, desgarros, luxaciones y hemorragias lo que puede desencadenar en diversas secuelas con una alta morbilidad, e incluso mortalidad.
En estos casos el tratamiento para recuperar una vía aérea debe ser inmediato, y las secuelas se pueden tratar posteriormente. En pacientes con procesos crónicos, la infiltración, inflamación y fibrosis de los tejidos conducen a alteraciones anatómicas con una evolución más lenta y el desarrollo de síntomas de instauración más tardía, lo que permite una observación de la evolución del cuadro clínico.
Las estenosis glóticas suelen dividirse en anteriores, posteriores y completas. En las anteriores existen las membranas laríngeas congénitas y las adquiridas por procesos de cicatrización luego de resecciones quirúrgicas, traumas externos o por intubación, que se traducen en la formación de una sinequia entre ambos pliegues vocales.
Los casos de estenosis posterior son secundarios a parálisis bilateral de pliegues vocales, cicatrizaciones, granulomas secundarios a reflujo faringo-laríngeo, luxación de aritenoides, entre otros.
El tratamiento de estos pacientes incluye técnicas endoscópicas y abiertas. Dentro de las técnicas endoscópicas existe la dilatación de estenosis en fases tempranas, la inyección de esteroides intralesionales, el uso de stents, y el láser de CO2. Este láser libera una energía que corta, coagula y vaporiza estos tejidos con gran precisión, a la vez que tiene propiedades de hemostasia en pequeños vasos, cualidades que disminuyen la inflamación y lesiones a tejidos sanos circundantes. La técnica varía según el nivel de obstrucción y se puede acompañar de otras técnicas quirúrgicas que pretenden dejar porciones de mucosa normal en los sitios tratados con el láser, para minimizar la formación excesiva de tejido de granulación y re-estenosis. En estos casos es muy útil la aplicación tópica intraoperatoria de hielo y de corticoides de depósito como la triamcinolona que disminuye la inflamación y los riesgos de una inadecuada cicatrización de estos tejidos.
Las técnicas abiertas se reservan para casos severos en los cuales las técnicas endoscópicas no están indicadas, usualmente cuando la extensión vertical de la estenosis es mayor de 1 cm., cuando la estenosis no puede ser expuesta por vía endoscópica, o cuando no se ha tenido éxito con las técnicas endoscópicas. En las técnicas abiertas las que más se utilizan involucran la utilización de materiales que aumentan el diámetro y por tanto la luz interna de la vía aérea. Por lo general, se utilizan injertos autólogos de cartílago permanentes, los cuales son colocados en la estructura cartilaginosa laringo-traqueal y cuya localización y forma dependen del sitio y grado de la estenosis. En algunas ocasiones se pueden utilizar en conjunto con otros materiales de implante (Ej.: silicona blanda, stents preformados, tubo en “T” de Montgomery, etc.), los cuales se dejan temporalmente en la luz de la vía aérea mientras culmina el proceso de cicatrización. Estas últimas técnicas abiertas requieren de un proceso de recuperación mucho más largo, en ocasiones con mayor morbilidad para el paciente puesto que necesitan hospitalizaciones más largas, inclusive en unidades de cuidado intensivo; sus costos son más elevados y puede necesitarse más de un procedimiento quirúrgico.
